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事故日 年  月 
移動手段 被害者 相手方
事故の詳細
お怪我をされた部位
もしくは傷病名

例①:首、腰
例②:頚椎捻挫、肋骨骨折
例③:左膝靱帯損傷、TFCC損傷
症状・後遺症・障害
例①:頚部痛、左手のしびれ、めまい
例②:左膝の痛み、可動域制限
例③:左鎖骨の変形
例④:右頬に3cmの瘢痕
ご相談の種類
複数選択可です。
           
  
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